Волчков А.Б., Козырев В.А. Луковкин А.Ю., Калинина О.В. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ С УЧЕТОМ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ УВЧ-ТЕРАПИИ
Повреждения тупыми предметами - наиболее часто встречающийся вид травматизма. Одним из видов телесных повреждений, образующихся в результате воздействий тупых твердых предметов, является гематома, представляющая собой скопление крови в межтканевых пространствах вследствие кровоизлияний из поврежденных сосудов [4].
С точки зрения общей патологии, любое повреждение, в т.ч. и гематома является пусковым фактором первой фазы воспаления - альтерации тканей. Несмотря на то, что дискуссии о сущности и роли воспаления не прекращаются на протяжении нескольких столетий, большинство авторов сходятся во мнении, что воспаление - есть защитно-приспособительная реакция, направленная на восстановление гомеостаза [1].В своем развитии гематома претерпевает ряд изменений, присущих трем основным стадиям воспаления: альтерации, экссудации и пролиферации. Исход гематомы может быть различным, в большинстве случаев небольшие гематомы подвергаются полному рассасыванию [4], гематомы большего размера могут подвергаться нагноению, рубцеванию, иногда с образованием кисты. Одним из наиболее редких исходов гематомы относят ее оссификацию [3].
Рассматривая оссификацию как атипичный исход гематомы необходимо отметить, что она в этом случае представляет собой неадекватную воспалительно-репаративную реакцию, перешедшую в хронический патологический процесс, формирование которого происходит в результате полома гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции. Нарушение и извращение стереотипной кинетики процесса, разобщение воспаления и регенерации приводит к неадекватному фиброзу; процесс теряет защитно- приспособительный характер, и его по аналогии с введенным Г.Селье терминами «стресс» и «дистресс» можно назвать «дисрегенерацией», т.е. патологической регенерацией.
В судебно-медицинской литературе мало сведений об оссификации гематомы, большинство патологоанатомов [6,9] рассматривают ее как оссфицирующий миозит и классификация опухолей ВОЗ относит его к классу неопухолевых или сомнительных опухолевых поражений мягких тканей, представляющих интерес вследствие сходства с истинными новообразованиями.
Непосредственные причины развития оссифицирующего миозита неизвестны.
Большинство авторов указывают, что почти в 50% случаев у больных в анамнезе есть указания на травму. Среди общих причин перехода регенерации в дисрегенерацию [1,3] отмечаются изменения реактивности организма, связанные с неполноценностью фагоцитоза и секреции нейтрофилов, нарушениями в системе регуляции пролиферации и хемотаксиса фибробластов, биосинтеза, фибриллогенеза и лизиса коллагена. Основными звеньями патогенеза являются расстройство нейтрофильного звена воспалительной реакции в виде ослабления и незавершения фагоцитоза; нарушения ауторегуляторных макрофагально-фибробластических взаимоотношений. Присоединяющие повреждения сосудистых мембран, а также появление несовершенной фиброзной ткани приводят к аутоиммунным нарушениям с последующими волнами вторичного некроза и воспаления, что замыкает порочный круг.Важную роль могут играть сопутствующие соматические заболевания и состояния (сахарный диабет, анемия, авитаминоз, венозная недостаточность), В.В.Серов с др. [1] указывает на роль ионизирующего излучения; И.Н.Сосин [2] отмечает усиление процессов пролиферации и склерозирования под воздействием высоких доз УВЧ.
В современной клинической медицине, наряду с медикаментозным лечением широко применяются немедикаментозные методы лечения, в т.ч. и физиотерапевтические. Одним из наиболее известных и к сожалению, не всегда обоснованно применяемым методом является УВЧ-терапия. Ультравысокочастотное излучение - это использование переменного магнитного поля высокой частоты в лечебных целях. Следствием воздействия УВЧ на воспаленные ткани является их стойкое глубокое прогревание, приводящее к увеличению проницаемости микроциркуляторного русла, активации клеток соединительной ткани, повышение концентрации ионов кальция в очаге облучения. Одним из основных физиотерапевтических эффектов УВЧ является стимуляция процессов пролиферации соединительной ткани [2,7,8]. Методические рекомендации по применению метода УВЧ-терапии при травме предлагают использовать данный метод для лечения только поднадкостничных гематом в минимально прогревающем режиме количеством не более трех процедур [2].
Таким образом, необоснованное и неправильное применение метода УВЧ-терапии является одним из факторов, запускающих неадекватную воспалительно-репаративную реакцию организма.Приводим наш случай практического наблюдения исхода межмышечной гематомы бедра в оссифицирующий миозит. Рядовой С. 22 лет в ходе ссоры с сослуживцем получил удар коленом в область внутренней поверхности левого бедра. За медицинской помощью с жалобами на боль в бедре и ограничение движений обратился в ОМЕДБ на третьи сутки после травмы. При осмотре отмечен обширный темно-фиолетовый кровоподтек в верхней, средней и нижней третях левого бедра, отек бедра и болезненность при пальпации, флюктуации не отмечено. Температура тела, клинические анализы в норме. Назначено физиолечение: УВЧ в количестве 10 процедур по 10 минут в день (мощность не указана); в листе назначений имеется отметка о выполнении процедуры. Выписан на одиннадцатые сутки с рекомендациями ограничений по службе и продолжением лечения амбулаторно. В представленной личной медицинской книжке записей по поводу данной травмы нет. Через 32 дня после выписки из ОМЕДБ рядовой С. Поступает в базовый окружной военный госпиталь с жалобами на болезненность и ограничение движений в левом бедре. При осмотре по передне-внутренней поверхности нижней трети левого бедра отмечается болезненное опухолевидное образование диаметром около 10 см., ограничение движений в левом коленном суставе. Рентгенологически - обширная обызвествленная гематома бедра. Проведенное клиническое и лабораторное обследование иной соматической и эндокринологической патологии не выявило. В плановом порядке проведена операция - иссечение оссифицирующей гематомы мягких тканей левого бедра. В ходе операции при ревизии обнаружены измененные мелкие фрагменты ткани плоской кости, распространяющиеся по передней, боковой и частично задней поверхностям бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, операционная рана зажила первичным натяжением. Выписан из госпиталя через 35 дней после поступления.
В дальнейшем признан негодным к воинской службе в связи с развившейся контрактурой коленного сустава в функционально невыгодном положении.В ходе экспертизы проводилось гистологическое исследование операционного материала, при котором обнаружено обилие фиброзной ткани с большим количеством соединительнотканных волокон, фиброцитами, немногочисленными фибробластами и новообразованными сосудами. Во всех препаратах мышечные волокна «замурованы» в фиброзную ткань с явлениями восковидной дегенерации, среди которых располагаются многочисленные элементы костной « несовершенной» ткани и очаговая лимфомакрофагальная инфильтрация.
Конечный исход гематомы у рядового С. повлек значительную стойкую утрату трудоспособности, что в соответствии с п. 4 А «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утв. Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522) является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью. Судебно-медицинская экспертиза проводилась комиссионно, с привлечением врача-физиотерапевта. Анализ клинической и морфологической картины травмы и проведенного физиотерапевтического лечения, в соответствии с п.п. 9-10 «Правил», позволил сделать комиссии вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи травмы и последующего нарушения функции конечности.
Список литературы: 1.
Воспаление. Руководство для врачей под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. - Москва. «Медицина», 1995. 2.
Клиническая физиотерапия. Руководство под ред. И.Н. Сосина. - Киев. «Здоровье», 1996. 3.
Общая патология человека. Руководство для врачей под ред. А.И. Струкова,В.В. Серова, Д.С. Саркисова. - М.: «Медицина», 1990. 4.
Руководство по судебной медицине под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. - М.: «Медицина», 2001. 5.
Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний под ред. А.Н. Обросова. - М.: «Медицина», 1987. 6.
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смолянникова, Д.С.Саркисова. - М.: «Медицина», 1982. 7.
Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - Санкт-Петербург: Военно- медицинская академия, 1998. 8.
Ушаков А.А. Современная физиотерапия в клинической практике. - Москва: АНМИ, 2002 9.
Histological typing of soft tissue tumours. World Health Organization. - 1969.